Consultation Couple & Famille

Formulaire d'admission en ligne

Les rubriques indiquées par un * sont obligatoires.

Nom: ^*

Prénom: ^*

Date de naissance: ^*

Adresse: ^*

Complément d’adresse:

NPA: ^*

Ville: ^*

Courriel: ^*

Mobile: ^*

Sexe: ^*

Adressé par:

Médecin de famille:

Etat civil: ^*

Nationalité: ^*

Confession:

Profession:

Employeur:

Assurance maladie: ^*

Numéro d'assuré: ^*

Modèle d’assurance limitant le choix du médecin?: ^*

Franchise: ^*

Numéro AVS: ^*

Disposez-vous d'un bon de délégation de votre médecin?: ^*

Non

Oui

Disposez-vous d'une prescription de Psychothérapie de votre médecin?: ^*

Non

Oui

Préciser le motif de votre demande / Remarque: ^*

Le traitement de vos données se fait conformément à l’article 13 de la Constitution fédérale suisse et aux dispositions relatives à la protection des données de la Confédération (loi sur la protection des données, LPD). En cliquant sur le bouton d’envoi de vos données personnelles, vous êtes conscient du fait que la transmission de données par Internet, telle que la communication par courriel, peut présenter des failles en matière de sécurité. Une protection sans faille de vos données contre un piratage par un tiers reste impossible. Nous mettons tout en oeuvre pour éviter un vol de données. Par ailleurs, aucune information (cookie) n’est stockée lors de votre visite sur notre site. Vos données personnelles seront traitées par notre secrétariat et transmises uniquement aux thérapeutes qui prendront en charge votre suivi, ainsi qu’à votre assurance pour la facturation en Tiers Payant (TP).